Технология гемодинамического мониторинга PiCCO: Применение при ожоговом шоке

Ожоговая травма в современных условиях остается одной из наиболее актуальных проблем в структуре травматизма.

Ожоговая болезнь имеет сложный многокомпонентный патогенез. Одним из наиболее опасных периодов ожоговой болезни считается ожоговый шок, который является причиной смерти более чем у четверти тяжелообожженных в 1-4 сутки после ожога.

Ожоговый шок является гиповолемическим. Гиповолемия развивается на фоне потери жидкости и электролитов с пораженной поверхности. Это является причиной гемодинамических расстройств, выражающихся в снижении сердечного выброса, повышении общего периферического сопротивления сосудов, снижении центрального венозного давления, давления в легочной артерии и общего системного давления, вызывающих уменьшение кровотока внутренних органов, а также нарушение периферического кровообращения.

Ожоговый шок рассматривается как разновидность травматического шока, но, тем не менее, имеет существенные отличия. Эти отличия определяются значительными потерями жидкости и сдвигами водных пространств, причем выход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство происходит в течение 18 часов. Поэтому при ожоговом шоке падение артериального давления наступает не сразу после получения травмы, как при типичном травматическом шоке, а только через некоторое время. В связи с этим величина артериального давления, которая является важнейшим показателем для оценки тяжести травматического шока, при ожоговом шоке имеет гораздо меньшее значение. Стойкое снижение артериального давления наблюдается только при крайне тяжелом ожоговом шоке. К тому же мониторировать артериальное давление неинвазивным способом не всегда удается из-за повреждения кожных покровов в местах измерения.

Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как не имеется убедительной корреляции между давлением в правом предсердии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Обычно при тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0-5 мм водного столба.

Еще одной особенностью ожогового шока является переход внутрисосудистой жидкости в интерстициальное пространство неповрежденных тканей в результате повышения проницаемости сосудистой стенки. Это создает высокий риск развития отека легких на фоне снижения сократительной способности миокарда, спазма легочных артерий (из-за выброса катехоламинов) и нарушения проницаемости сосудов легких, особенно в условиях проведения интенсивной инфузионной терапии.

Основная цель лечения на ранних стадиях ожогового шока - это восполнение объема циркулирующей крови, поддержание жизненно важных функций организма и восстановление адекватной перфузии органов и тканей. В комплексном лечении больных с ожогами инфузионно-трансфузионная терапия занимает одно из ведущих мест, и от ее своевременного и рационального применения зависит исход не только шока, но и последующих периодов ожоговой болезни. Правильная диагностика тяжести травмы и четкие патофизиологические представления о нарушениях гемодинамики в период ожогового шока являются основными предпосылками для рационального плана инфузионно-трансфузионной терапии. Проблемы инфузионной терапии остаются основным предметом споров в области лечения ожогов. До сих пор не сложилось единого мнения об определении объема и качества переливаемых растворов.

В связи с этим гемодинамический мониторинг при ожоговом шоке приобретает особое значение для того, чтобы отслеживать все изменения, корректировать объем инфузионной терапии, предупреждать развитие отека легких.

Наиболее информативной в таком случае является методика, разработанная немецкой компанией Pulsion Medical Systems. Монитор PiCCOplus предоставляет данные, всесторонне оценивающие гемодинамику, что позволяет точно и быстро выработать тактику инфузионной терапии, инотропной/вазопрессорной поддержки и введения диуретиков, обеспечивая целенаправленную коррекцию изменений гемодинамики у постели больного. Технология PiCCO™ сочетает в себе два метода: транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, дающих двухкомпонентный мониторинг. Применение их в комплексе делает возможным оценку объемной преднагрузки, непрерывное измерение сократительной способности миокарда, управление постнагрузкой, наблюдение за реакцией сердца на волемическую нагрузку и за количеством жидкости в интерстиции легких.

1) Периодический волюметрический мониторинг осуществляется при выполнении транспульмональной термодилюции и определяет следующие показатели (катетеризация легочной артерии не требуется!): сердечный выброс (СВ), внутригрудной объем крови (ВГОК), глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО), внесосудистая вода легких (ВСЛВ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальная фракция изгнания (ГФИ), индекс функции сердца (ИФС)
2) Непрерывный мониторинг осуществляется при помощи математического анализа формы пульсовой волны (ФПВ). Основные определяемые параметры: сердечный выброс (СВ-ФПВ), систолическое, диастолическое, среднее артериальное давление, ударный объем (УО), системное сосудистое сопротивление (ССС), индекс сократимости левого желудочка, а так же вариабельность ударного объема (ВУО) и вариабельность пульсового давления (ВПС).

Методика транспульмональной термодилюции состоит в следующем: в центральный венозный катетер вводится 15-20 мл 0,9% раствора NaCl или 5% раствора глюкозы, охлажденного до 0 +6 градусов или комнатной температуры. При прохождении холодового индикатора через правое предсердие, правый желудочек, сосуды легких, левое предсердие, левый желудочек и аорту последовательно изменяется температура крови. Скорость ее изменения фиксируется термодилюционным катетером, установленным в артерии (например, бедренной), и отображается в виде термодилюционной кривой. На основании этой кривой рассчитываются волюметрические показатели и производится калибровка сердечного выброса для дальнейшего непрерывного мониторинга путем анализа формы пульсовой волны. Монитор прост в обращении и не требует специального обучения.

Мониторинг гемодинамики с помощью технологии PiCCO имеет ряд неоспоримых преимуществ. Меньшая инвазивность методики позволяет избежать катетеризации правых отделов сердца и связанных с этим осложнений. Данный метод помогает провести быструю и точную диагностику степени тяжести ожогового шока и определить объем стартовой терапии, что является залогом успеха всего дальнейшего лечения. Кроме того, неинвазивный мониторинг не всегда возможен из-за обширного повреждения кожных покровов, а применение монитора PiCCO-plus дает возможность постоянно отслеживать изменение параметров гемодинамики, что повышает качество наблюдения, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии и предупреждать возникновение осложнений.

Технология PiCCO может применяться и в педиатрической практике. У детей ожоговый шок характеризуется особенно быстрыми изменениями гемодинамики и более высоким риском развития отека легких, что требует повышенного внимания и быстрых действий со стороны врача.

На измерение показателей гемодинамики с помощью монитора PiCCO-plus не влияют такие факторы как температура тела пациента и кратковременные перепады давления, возникающие при искусственной вентиляции легких, что выгодно отличает этот метод от методики с применением катетера Сван-Ганца. Такие показатели, как вариабельность пульсового давления и вариабельность ударного объема позволяют оценить скрытую гиповолемию на фоне проведения ИВЛ.

Клиническая значимость всех определяемых монитором параметров доказана многочисленными исследованиями. Продемонстрировано, что значение показателей внесосудистой воды легких (ВСВЛ) имеет четкую корреляцию с частотой осложнений и летальностью, а снижение ВСВЛ путем коррекции инфузионной терапии приводит к значительному сокращению сроков ИВЛ и улучшает исход заболевания.

Таким образом, мониторинг гемодинамики с помощью монитора PiCCO-plus является оптимальным методом при ведении пациентов с ожоговым шоком. Применение этой методики позволяет решить многие клинические задачи, возникающие при лечении таких больных, и обеспечивает более качественное наблюдение и проведение более эффективной терапии.