FAQ: Технология PiCCO

В чем заключается технология PiCCO и какую клиническую информацию она позволяет получить?
Технология PiCCO представляет собой метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны (Pulse Contour Analysis). Под термином "транспульмональная" понимается термодилюция, при которой охлажденный раствор вводится в центральную вену, проходит через малый круг кровообращения и попадает в артериальное русло. При анализе температуры крови в артерии выстраивается термодилюционная кривая. Возможности метода включают в себя:

Приведенные параметры составляют в сумме основу представленного уникального метода гемодинамического мониторинга. Для их определения требуется лишь однократное болюсное введение охлажденного раствора (термоиндикатора) через любую центральную вену и наличие модифицированного (снабженного термодатчиком) артериального катетера. Таким образом, исключается необходимость в катетеризации легочной артерии.

Какие системы мониторинга позволили внедрить технологию PiCCO в клиническую практику?
Серия PiCCO была представлена в виде автономной системы в 1997 г. и сменила более дорогостоящий и сложный в использовании монитор COLD, в основе действия которого лежал метод двойной термохромодилюции. Осенью 2000 г. наш стратегический партнер корпорация Agilent (на настоящий момент влившаяся в Philips Medical Systems) представила модуль непрерывного определения сердечного выброса, реализовавшую технологию анализа формы пульсовой волны PULSION. Данный модуль может быть подключен к более чем 110.000 мониторов, ранее выпускавшимися под марками Hewlett-Packard и Agilent CMS. Более чем 2000 систем уже установлены и подтвердили обоснованность утверждения о наступлении новой эры в гемодинамическом мониторинге.

Каков профиль показаний к применению технологии PiCCO?
В целом, метод применим в случаях, когда необходима одновременная установка центрального венозного и артериального катеторов как у взрослых пациентов, так и в педиатрической практике. Общим показанием к волюметрическому мониторингу является необходимость в прицельном воздействии на сердечно-сосудистую систему и волемический статус больного на фоне ИВЛ и инотропной/вазопрессорной поддержки. Под данные условия попадает большая часть больных ОРИТ травматологического, кардиологического, хирургического и ожогового профиля, больные, подвергаемые обширным вмешательствам (кардиохирургия, трансплантология). В отдельную группу можно выделить больных с высоким риском ОРДС. У данной категории пациентов волюметрический мониторинг не имеет достойной альтернативы.

Подтверждена ли клиническая эффективность технологии PiCCO?
Да, значимость параметров получаемых при помощи данной технологии была подтверждена интенсивными исследованиями и описана более, чем в 60 экспериментальных и клинических научных работах, выполненных в течение последних нескольких лет (некоторые из ссылок см. ниже).

Какова точность определения сердечного выброса методом транспульмональной термодилюции и технологии анализа формы пульсовой волны (РССО)?
Методика транспульмонального измерения СВ, по крайней мере, настолько же точна, как и результаты, полученные при помощи катетера Сван-Ганца. В то же время, значения СВ определенные методом транспульмональной ("артериальной") термодилюции не зависят от респираторных факторов. На них не оказывает влияние отношение момента введения термоиндикатора и фазы дыхательного цикла [1]. Поскольку легкие выступают в роли идеального термоизолятора, потерь индикатора на пути его следования по сосудистой системе не происходит. Точность непрерывного измерения сердечного выброса по форме пульсовой волны была четко продемонстрирована несколькими исследователями [2, 3].

Каким образом показатель Внутригрудного Объема Крови (ВГОК/ITBV) отражает преднагрузку на сердце?
В состав ВГОК входит Глобальный Конечно-Диастолический Объем (ГКДО), составляющий 80% ВГОК, и Легочной Объем Крови (ЛОК), составляющий 20% ВГОК. Поскольку ВГОК представляет собой тотальный объем наполнения камер сердца, он может расцениваться как наиболее достоверный и точный показатель статической преднагрузки[4-6].
Данная методика в любом случае более точна и специфична, чем принятое измерение давлений заполнения камер сердца или конечно-диастолический объем правого желудочка. Несмотря на то, что показатель представляет собой произведение СВ и среднего времени прохождение индикатора, он совершенно не зависит от значения СВ, поскольку не существует математически значимого взаимоотношения между этими показателями [7-9]. Это легко понять, если представить себе отсутствие взаимосвязи между расстоянием и скоростью, хотя скорость и является частным от расстояния и времени прохождения индикатора.

Что такое "чувствительность к объемной нагрузке"?
У пациентов, находящихся на ИВЛ, повышение внутригрудного давления, вызванное аппаратным вдохом, приводит к снижению венозного возврата и КДОЛЖ. В ряде случаев это ведет к преходящему снижению ударного объема (УО) ЛЖ. Во время выдоха данные показатели возвращаются к нормальным значениям. Вариабельность УОЛЖ, (SVV) зависит как от наполнения сосудистого русла, так и от способности сердца отвечать на внезапное изменение преднагрузки. В связи с этим, показатель SVV повышен на фоне гиперволемии и снижен при застойной сердечной недостаточности. Технология PiCCO позволяет оценить взаимоотношения между дыхательной и сердечно-сосудистой системами. Постоянный мониторинг SW дает возможность динамически отслеживать ответ на объемные изменения преднагрузки, что делает излишним проведение проб с объемной нагрузкой. Недавно ценность мониторинга SW была продемонстрирована Berkenstaclt и соавт [10].

Может ли ВСВЛ быть с достаточной точностью оценена при помощи рентгенографии легких или мониторинга оксигенации?
К сожалению, корреляция между рентгенологическими показателями, данными газового состава крови и результатами прямого измерения ВСВЛ весьма низкая. Данному вопросу посвящен ряд работ, берущих начало с 80-х годов. Измеряемое на основании объема термального внесосудистого распределения ВСВЛ тесно коррелирует с данными патологоанатомических исследований (гравиметрический метод - взвешивание легких) [11-12]. Волемический мониторинг представляется единственным методом, предоставляющим у постели больного простые в трактовке и воспроизводимые результаты изменения ВСВЛ, что может предупредить клинициста об угрозе развития отека легких, оказать помощь в его профилактике и лечении, а также помочь исключить данный диагноз.

Катетеризация легочной артерии по Сван-Ганцу и технология PiCCO
Поскольку технология подразумевает использование только двух сосудистых доступов (центрального венозного и артериального), которые в любом случае необходимы у данной категории больных, метод представляется менее инвазивным, чем катетеризация легочной артерии, может быть использован в течение большего периода времени и требует меньших затрат времени со стороны врачебного и сестринского персонала. Получаемые данные более специфичны и меньше зависят от внешних факторов (например, влияние комплайнса ЛЖ или PEEP на ДЗЛК), легче для понимания и не требуют для интерпретации специальных знаний в области физиологии. Метод сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией легочной артерии. По последним данным, катетеризация легочной артерии может сопровождаться трехкратным повышением частоты периоперационных кардиальных осложнений [13].

Трансэзофагеальная доплерография и технология PiCCO
Трансэзофагеальный датчик не отменяет необходимости катетеризации центральной вены и артерии у пациентов ОИТ. Измерение СВ методом доплерографии зависит от субъективных факторов (уровень подготовки специалиста), положения больного и может быть использован лишь в течение небольшого периода времени. У больных, находящихся в критических состояниях, пребывание датчика в пищеводе может затруднять зондовое питание и сопровождаться риском развития пролежней стенки пищевода.

Ключевые преимущества технологии PiCCO очевидны. Ни один из прочих доступных в настоящий момент методов мониторинга состояния гемодинамики не дает такого количества специфичных, клинически апробированных параметров. Технология, позволяющая проводить динамический мониторинг сердечного выброса ("с каждым ударом сердца"), контролировать преднагрузку на сердце, его сократительную функцию и реакцию на объемную нагрузку, наблюдать за постнагрузкой на левый желудочек и количеством жидкости в интерстиции легких (внесосудистая вода легких) предоставляет клиницисту информацию, необходимую для успешного ведения больных реанимационного профиля.